Харчування пацієнта перед резекцією кишки

Пацієнт з онкологічним захворюванням потребує більшої кількості білка та енергії для підтримки м’язової маси та відновлення тканин. Як підготувати пацієнта, якщо планується хірургічне втручання, особливо на органах шлунково‑кишкового тракту, після якого очікується обмежене післяопераційне харчування?(1,2)

У цій клінічній задачі ми прагнемо показати, як на основі оцінки нутритивного статусу пацієнта визначити нутритивний ризик і обрати оптимальну тактику харчування на передопераційному етапі.

🩺 Клінічна картина

👤 Пацієнт 75 років, зріст 175 см, вага 72 кг (ІМТ 23 кг/м²) госпіталізований до хірургічного стаціонару з діагнозом: стенозуючий рак сигмоподібної кишки. Планується оперативне втручання (резекція кишки).

📉 За останні 2 місяці відзначає небажану втрату маси тіла ~3 кг (≈ 4% від маси тіла). Апетит знижений: протягом останніх двох тижнів споживає лише ~50-60% від звичайного добового об’єму їжі (через швидке насичення та періодичний біль у животі).

🩺 Об’єктивно: стан відносно задовільний. Індекс маси тіла ~23 кг/м², ознак вираженої дистрофії немає. М’язова маса відповідає віку пацієнта (вираженої атрофії м’язів не спостерігається). Показники запалення помірно підвищені (С‑реактивний білок 30 мг/л).

🎯 Завдання: оцінити пацієнта на наявність ризику мальнутриції, наявність власне мальнутриції, дати передопераційні рекомендації з корекції харчування (операція планується через 5 діб).

✅ Відповідь

🔍 NRS‑2002 (скринінг нутритивного ризику)

• Порушення нутритивного статусу – mild (1 бал) у зв’язку зі зменшенням споживання їжі до ~60% норми (втрата ваги <5% не досягає порогового значення).
• Тяжкість захворювання – помірна (2 бали) з огляду на серйозну патологію (стенозуючий колоректальний рак, планується велика операція).
• Вік >70 років – +1 бал (додатковий бал за літній вік).
• Сумарний бал NRS‑2002 = 4, що ≥3, отже у пацієнта наявний високий нутритивний ризик і необхідність нутритивної підтримки.

🧬 Оцінка за критеріями GLIM (діагностика мальнутриції)

• Фенотипові критерії: відсутні значущі фенотипові ознаки мальнутриції – втрата маси тіла ~4% (менше порогових 5% за 6 місяців), ІМТ ~23 (вище критичного порогу), вираженого зменшення м’язової маси не виявлено.
• Етіологічні критерії: наявні фактори, що погіршують нутритивний стан – хронічне захворювання зі системним запаленням (онкопатологія, підвищений CRP) та зниження споживання їжі (>2 тижні).
• Висновок: для встановлення діагнозу мальнутриції за GLIM потрібна наявність щонайменше одного фенотипового та одного етіологічного критерію. У цьому випадку фенотипові критерії не виконуються, тому формально діагноз мальнутриції за критеріями GLIM НЕ підтверджується.

🧠 Логіка двоетапної оцінки нутритивного статусу

Логіка двоетапної оцінки нутритивного статусу за допомогою NRS‑2002 та критеріїв GLIM полягає в тому, що першим кроком є скринінг нутритивного ризику (наприклад, шкала NRS‑2002). Другим кроком (за умови виявлення ризику) є детальна оцінка і підтвердження мальнутриції за фенотипічними та етіологічними ознаками (GLIM), причому діагноз встановлюється лише за наявності ≥1 фенотипового та ≥1 етіологічного критерію.

🥗 Що робити зараз (до операції)

1. Не чекати “поки схудне”: почати нутритивну підтримку вже при нутритивному ризику.

Періопераційна нутритивна підтримка показана пацієнтам із нутритивним ризиком; також її слід починати, якщо очікується, що пацієнт не зможе їсти >5 днів після операції або не досягатиме >50% потреб довше 7 днів. У таких ситуаціях нутритивну підтримку слід розпочати невідкладно, бажано ентерально – з використанням спеціалізованого перорального медичного харчування (сіпінг), наприклад Нутрідрінк Протеїн, або зондового харчування, якщо стан пацієнта не дозволяє споживати достатню кількість їжі через рот. (1)

2. Перший вибір – перорально.

За можливості слід віддавати перевагу пероральному способу. (1)

3. Конкретно для кейсу (бо зараз пацієнт їсть ~50-60% уже 2 тижні):

• одразу дієтичне консультування + “високобілкова” звичайна дієта;
• додати пероральне спеціалізоване медичне харчування (oral nutritional supplements), таке як Нутрідрінк Протеїн (1-2 пляшки/доба), так, щоб вийти хоча б на >70% потреб (прагматична ціль покриття). Якщо не виходить – готувати план раннього ЕХ через зонд (3), зокрема за допомогою сумішей Нутрізон. В такому випадку варто надати перевагу зондовим сумішам з підвищеною кількістю білка та енергії – Нутрізон Енергія.

Скільки давати на добу?

Добова потреба онкологічних пацієнтів визначається за рекомендаціями ESPEN (3):

• Енергія: 25-30 ккал/кг/добу
• Білок: 1-1,5 г/кг

Приклад розрахунку для пацієнта 72 кг:

• Енергетична потреба:
  72 кг × 25-30 ккал = 1800 – 2100 ккал/добу
• Білкова потреба:
  72 кг × 1-1,5 г = 72–108 г білка/добу

Інформація по продукту: Нутрізон Енергія – 1,5 ккал/мл і 6 г білка на 100 мл.

Отже, щоб покрити потребу:

• 1800-2100 ккал / 1,5 ккал/мл = 1200-1400 мл/добу
• Білок у 1200 мл = ≈ 72 г білка  ✔

Тобто 1,2–1,4 л Нутрізон Енергія на добу зазвичай дозволить покрити потребу онкологічних пацієнтів із помірним або високим нутритивним ризиком. Остаточний обсяг коригується залежно від стану пацієнта, толерантності.

4. Передопераційне вуглеводне навантаження (як частина ERAS):

Призначити пероральну передопераційну підтримку вуглеводами ввечері напередодні та за 2 години до операції для зменшення дискомфорту; для великих операцій можна розглядати вплив на інсулінорезистентність/ТПЛ. (1)