Споживачам
Споживачам
Шрифт
Aa Aa Aa
Тема
Aa Aa
Колір
Колір ЧБ
Профіль
Меню
Сфери застосування

Клінічний кейс: тактика при ускладненнях зондового харчування

У стаціонарі знайома ситуація: пацієнт стабільний, ЕХ розпочато за всіма правилами – але на 2–3 добу з’являється діарея. Часто в цей момент виникає спокуса «зупинити ЕХ і не ризикувати далі». Але чи завжди це правильне рішення? Ділимось клінічним кейсом з рішенням:

Умова

Чоловік 67 р., ішемічний інсульт, дисфагія → показане ентеральне харчування через назогастральний зонд. Гемодинамічно стабільний, ознак ішемії кишківника/ілеусу немає, живіт м’який, перистальтика вислуховується.

Старт нутритивної підтримки (48 год тому):

  • Суміш А: полімерна, 5 ккал/мл, харчові волокна 0 г/л (безклітковинна), високий вміст вуглеводів, осмолярність вища за ізоосмолярну (типово для «концентрованих» сумішей).
  • Режим: болюсно 250 мл кожні 4 год (через шприц/гравітаційно).
  • Ціль: швидкий вихід на 100% потреб.

Проблема:

з 2-ї доби — водяниста діарея 6–7 раз/добу, без крові, t° нормальна. Ознаки дегідратації помірні (сухість слизових).

Результати додаткових методів дослідження:

  • Тест на difficile токсин/ПЛР — негативний.
  • Посів калу — без росту патогенів.
  • Лейкоцитоз/CRP без динаміки, температури немає.
  • Антибіотики — не отримує останні 10 днів.
  • Проносні/лактулоза/сорбітол-вмісні сиропи — не призначались.
  • Харчування відбувається з дотриманням правил асептики, система закрита, збережена бактерицидна дія шлункового соку через препілоричне харчування.

Питання. Що необхідно змінити в тактиці нутритивної підтримки, щоб зменшити/усунути діарею у пацієнта?

 

Відповідь.

  1. Не “зупиняти ЕХ назавжди”, а підвищити переносимість ЕХ (бо це пріоритетний шлях при інтактному ШКТ). (1) (ESPEN-ВІТ-укр)
  2. Перейти з болюсного введення на безперервне (насосом) + тимчасово зменшити швидкість/об’єм і знову титрувати.
  3. Змінити суміш А на суміш B з вмістом ферментованих (розчинних) волокон, таку як Нутрізон з харчовими волокнами..
  4. За потреби: перейти на ізоосмолярну 1.0–1.2 ккал/мл (часто краще переноситься), контролювати електроліти/рідини.

 

Пояснення логіки відповіді.

1) Чому проблема найімовірніше “харчова”

У кейсі вже прибрані типові причини діареї у стаціонарі: C. difficile/інфекції, антибіотики, сорбітол/проносні, контамінація. Триггер співпав у часі зі стартом концентрованої безклітковинної суміші + болюсного режиму — це частий сценарій ЕХ-асоційованої діареї.

 

2) Чому НЕ варто одразу “кинути ЕХ і перейти на ПХ”

ESPEN підкреслює: парентеральне харчування не стартувати, поки не використані розумні стратегії підвищення переносимості ЕХ. (1)

 

3) Чому саме ферментовані (розчинні) волокна

Розчинні/ферментовані волокна → ферментуються мікробіотою з утворенням КЖК (SCFA), що покращує всмоктування води/натрію в товстій кишці та може зменшувати діарею.

  • Мета аналіз 16 РКД у пацієнтів на ентеральному харчуванні: додавання волокон знижує ризик діареї на 36% (RR 0.64; 95% CI 0.49–0.82). Найбільш послідовний ефект показали саме суміші волокон (mixed fibre), а не окремі компоненти.

➡️ Тобто важливий не лише факт наявності волокон, а їх комбінація.

У зондових сумішах Nutrison від Nutricia використовується MF6 (Multi Fibre) — запатентована суміш із 6 типів волокон, яка поєднує розчинні та нерозчинні.

  • пребіотичні ферментовані волокна (інулін, FOS, волокна акації)
  • повільно неферментовані волокна (соєві полісахариди, целюлоза, резистентний крохмаль)

Такий підхід є оптимальним для досягнення толерантності та нормалізації функції кишківника, оскільки:

  • ферментовані волокна → продукція SCFA та пребіотичний ефект
  • неферментовані → механічна стимуляція, формування об’єму стулу, підтримка слизу

➡️ Тобто MF6 відтворює фізіологічний баланс волокон, а не діє як один компонент.

Клінічно доведено, комбінована суміш волокон MF6:

  • зменшує діарею та закрепи (2,3)
  • покращує кишковий транзит (4)
  • підвищує продукцію коротколанцюгових жирних кислот (5)
  • збільшує рівень біфідобактерій (6)
  • зменшує здуття (7)

MF 6 міститься у Нутрізон з харчовими волокнами, Нутрізон на рослинній основі ВП з харчовими волокнами, Нутрізон Діазон, Нутрізон Діазон ВП Енергія, Нутрізон Кубізон.

Важлива ремарка: доказова база по волокнах у критично хворих неоднорідна, а ESPEN-ICU настанови можуть не давати “жорсткої” універсальної рекомендації для всіх. Тому тут логіка така: індивідуально, після виключення інших причин, і перевага розчинним/ферментованим, комбінованим, а не виключно нерозчинним.

1. Методичні рекомендації ESPEN щодо клінічного харчування у відділенні інтенсивної терапії. Pain, Anaesthesia and Intensive Care. https://doi.org/10.25284/2519-2078.2(87).2019.171009
2. Jakobsen LH, et al., Gastrointestinal tolerance and plasma status of carotenoids, EPA and DHA with a fiber enriched tube feed in hospitalized patients initiated on tube nutrition: Randomized controlled trial, Clinical Nutrition (2017)
3. Silk DBA et al. The effect of a polymeric enteral formula supplemented with a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motility. Clin Nutr. 2001;20(1):49-58.
4. Wierdsma NJ, Kruizenga HM, Droop A, et al. Comparison of two tube feeding formulas enriched with guar gum or mixed dietary fibres - - English translation. Ned Tijdschr Voeding Diet. 2001;56(11):243-7
5. Schneider SM et al. Effects of total enteral nutrition supplemented with a multi-fibre mix on faecal short-chain fatty acids and microbiota. Clin Nutr. 2006;25:82-90.
6. Guimber D et al. Effect of multifibre mixture with prebiotic components on bifidobacteria and stool pH in tube-fed children. Br J Nutr. 2010;104:1514-22.
7. Daly A et al. Is fibre supplementation in paediatric sip feeds beneficial? J Hum Nutr Diet. 2004;17:365-70.